Yaş Tip (Neovasküler) Yaşa Bağlı Makula Dejenerasyonunda Sınıflandırma ve Tanı

Göz Hastalıkları ve Cerrahisi/Makaleler/Yaş Tip (Neovasküler) Yaşa Bağlı Makula Dejenerasyonunda Sınıflandırma ve Tanı

Yaş Tip (Neovasküler) Yaşa Bağlı Makula Dejenerasyonunda Sınıflandırma ve Tanı

Classification and Diagnosis in Wet-Form (Neovascular) Age-Related Macular Degeneration

Işıl SAYMAN MUSLUBAŞ *, Serra ARF **, Murat KARAÇORLU
* UzmanDoktor, İstanbul Retina Enstitüsü, İstanbul
** Doçent Doktor, İstanbul Retina Enstitüsü, İstanbul
*** Profesör Doktor, İstanbul Retina Enstitüsü, İstanbul

Özet

Yaşa bağlı makula dejenerasyonu (YBMD), gelişmiş toplumlardaki 50 yaş ve üzeri kişilerde görme kaybının en önemli nedenlerinden biridir. YBMD; kuru tip ve yaş tip (neovasküler) olmak üzere iki ayrı grup olarak sınıflandırılmaktadır. Neovasküler formu YBMD’na bağlı görme kayıplarının %80’ inden fazlasından sorumludur. Bu derlemede güncel literatür ışığında yaş tip yaşa bağlı makula dejenerasyonunda sınıflandırma ve tanı yöntemleri tartışılmıştır.

Anahtar Kelimeler: Gizli koroid neovaskülarizasyonu, klasik koroid neovaskülarizasyonu, polipoidal koroidal vaskülopati, retinal anjiomatöz proliferasyon, yaşa bağlı makula dejenerasyonu.

ABSTRACT

Age-related macular degeneration (AMD) is one of the most important causes of visual loss in people aged 50 years and older in developed societies. AMD is classified into two groups as dry type and wet type (neovascular). The neovascular form is responsible for more than 80% of the visual loss. In this review, classification and diagnostic methods of age-related age related macular degeneration are discussed in the current literature. Keywords: Age-related macular degeneration, classical choroidal vasculopathy, polypoidal choroidal vasculopathy, occult choroidal vasculopathy, retinal angiomatous proliferation.

Giriş

Yaşa bağlı makula dejenerasyonu (YBMD), gelişmiş toplumlardaki 50 yaş ve üzeri kişilerde görme kaybının en önemli nedenlerinden biridir. Yaşa bağlı makula dejenerasyonun ileri bir formu olan eksudatif tip YBMD, olguların %10 ile %15’ini oluşturmasına rağmen YBMD’ye bağlı görme kayıplarının %80’inden fazlasından sorumludur.[1,2]

Yaş tip YBMD’nın sınıflandırılması ilk olarak 1991 yılılnda ‘’Macular Photocogulation Study’’ çalışmasında yapılmıştır. Floresein anjiografi (FA) görüntüleme yöntemine dayalı bu sınıflandırma sisteminde lezyonlar anjiografik görünümlerine göre klasik veya gizli koroidal neovaskülarizayon (KNV) olarak alt tiplere ayrılmıştır.[3] Gass histopatolojik ve anjiografik görünümlerine göre lezyonları tip 1 ve tip 2 olarak ikiye ayırmış ve retina pigment epiteli altında büyüyen neovaskülarizasyonların (tip-1) daha az sızıntı ile daha az aktif, buna karşılık retina pigment epiteli üzerinde, nörosensoryel retina altında büyüyen neovaskülarizasyonların (tip-2) yoğun sızıntı ile daha aktif bir özellik gösterdiklerini belirtmiştir.[4] Daha sonraki yıllarda floresein ve indosiyanin yeşili anjiografi (ISYA) görüntüleme yöntemlerine ek olarak yüksek çözünürlüklü spektral domain optik koherens tomografi (SD-OCT) görüntüleme yöntemi geliştirilmiş, ve klasik ve gizli KNV yanı sıra yaş tip YBMD’nun diğer alt tipleri olan polipoidal koroidal vaskülopati (PCV) ve retinal anjiomatöz proliferasyon da (RAP) detaylı olarak görüntülenebilmiştir.[5,6]

Yaş tip YBMD klinik, anjiografik ve SD-OCT bulguları göz önüne alındığında 3 gruba ayrılabilir: Tip 1 neovaskülarizasyon (gizli koroid neovaskülarizasyonu ve polipoidal koroidal vaskülopati), tip 2 neovaskülarizasyon (klasik koroid neovaskülarizasyonu), tip-3 neovaskülarizasyon (retinal anjiomatöz proliferasyon).

GİZLİ KOROİD NEOVASKÜLARİZASYONU

Gizli KNV, yaş tip YBMD’nun en sık görülen alt tipidir. Biomikroskopik muayenede sıklıkla makulada elevasyon şeklinde izlenir. Floresein anjiografi görüntüleme yöntemi ile lezyonun sınırları tam olarak gösterilemediğinden gizli (okült) KNV olarak tanımlanmıştır. Gizli KNV’un olmazsa olmaz bulgusu retina pigment epiteli dekolmanıdır (PED) ve klinikte baskın fibrovasküler PED, seröz PED’e eşlik eden gizli KNV ya da hemorajik PED şeklinde karşımıza çıkabilir.

Gizli KNV en sık formu fibrovasküler PED’dır. Retina pigment epitelinin düzensiz kabarıklığı FA görüntülemede düzgün olmayan noktalar şeklinde hiperfloresans gösterir. Daha sonra boyanma veya sıvının boşluklarda göllenmesiyle floresans artar. Ancak belirgin bir neovasküler membran tespit edilemez. Indosiyanin yeşili anjiografi gizli KNV’nun tespitinde önemli bir görüntüleme yöntemidir. Bu görüntülemede fibrovasküler PED, sınırları belirgin hiperfloresan damar yumağı şeklinde erken fazlardan itibaren görülür ve geç fazlarda da bu hiperfloresans devam eder. Fibrovasküler PED, OCT’de retina pigment epitelinin elevasyonu şeklinde izlenir. İçerisindeki fibrovasküler komponent düşük yoğunlukta bir yansımaya yol açar. OCT görüntüleme çoğunlukla eksudasyon, nörosensöryel retinada ya da altında sıvı birikimi, ellipsoid zone ödemi gibi gizli KNV’ye bağlı indirekt bulguları tespit etmede yardımcıdır. KNV üzerinde görülen subretinal sıvı hiporeflektiftir ve çoğunlukla aktif neovaskülarizasyon bulgudur. Benzer şekilde intraretinal sıvı retina tabakalarında kalınlaşmaya ve kistik oluşumlara yol açabilir (Resim 1).

Seröz PED, FA’de başlangıçta hipofloresandır. İlerleyen fazlarda göllenmeye bağlı olarak hiperfloresan olur. Sınırları düzgündür. Olguların büyük bir kısmında bir girinti ve bu bölgede mevcut, sınırları düzensiz hafif bir hiperfloresans gizli KNV’ye işaret eder. ISYA’de seröz PED tüm fazlarda hipofloresan gözlenir. Çoğunlukla bir kenarında dekolmana yol açan damar ağı hiperfloresans gösterir. OCT’de seröz PED, içerisinde yansıma görülmeyen pigment epitelinin kubbe şeklinde elevasyonu şeklinde görülür (Resim 2).

Gizli KNV’ların hemorajik komplikasyonları retinal, sub retinal ya da subpigment epitelyal olabilir. Hemorajik PED, floresansı tüm fazlarda bloke eder ancak bazen hemoraji ince olduğunda hemen altındaki veya kenarındaki KNV’na ait hi perfloresans görülebilir. Subretinal hemotomlar OCT’ de yo ğun hiperreflektif görülür ve altındaki dokularda blokaja yol açar.[7-10]

Yeni bir görüntüleme yöntemi olan OCT anjiografide ise tespit edilen neovasküler lezyonlar 5 özellik göz önüne alınarak değerlendirilmektedir. Lezyon uzun filamentöz doğrusal damarlar yerine yelpaze şeklinde (lacy-wheel ya da sea-fan) görülüyorsa, geniş matür damarlar yerine dallanan, çok sayıda ince kapillerler mevcutsa, anastomoz ve kıvrımlar oluşturuyorsa, damar sonlanmaları ölü ağaç görünümü yerine periferal arkadlar şeklindeyse ve lezyon etrafında hipointens halo görünümü varsa bu lezyon aktif olarak kabul edilmektedir. OCT anjiografi yöntemi ile tip-1 neovaskülarizasyon retina pigment epiteli altında tespit edilebilmektedir. Ayrıca erken, matür ya da fibrotik lezyonlar şeklinde lezyonların morfolojik sınıflaması yapılabilmektedir (Resim 3)

POLİPOİDAL KOROİDAL VASKÜLOPATİ

İlk olarak Yannuzzi ve arkadaşları tarafından orta yaşlı zenci bir kadın hastada tekrarlayıcı pigment epiteli ve sensöryel retina dekolmanı olarak tarif edilen polipoidal koroidal vaskülopati, klinik olarak peripapiller, makuler ya da periferik subpigment epitelyal anormal koroidal damar ağının dilatasyonu ve hyalinizasyonu ile karakterizedir. Primer olarak iç koroidal vaskuler yapının hastalığıdır. Genellikle 50 ile 65 yaş arasında her iki cins ve Asya ırkı yanı sıra beyaz ırkta da görülür. Ancak demografik ve klinik özellikleri ırklar arasında farklılık gösterebilir. Beyaz ırkta polipoidal lezyonlar daha sıklıkla peripapiller alanda görülürken Asya ırkında sıklıkla santral makulada izlenir. Beyaz ırkta kadınlarda (%75), Asya ırkında ise erkeklerde (%71) daha sık görülür. Hastalık beyaz ırkta %32 oranında bilateral izlenirken, Asya ırkında bu oran sadece %14’tür. Drusen sıklıkla beyaz ırkta görülürken Asya ırkında daha az sıklıkta drusenle birlikte izlenir.

Biomikroskopik muayenede hemorajik ve seröz PED, spontan masif subretinal hemoraji ve/veya retina pigment epiteli altında turuncu-kırmızı renkli polipoidal oluşumlar izlenebilir. FA’de sıklıkla gizli KNV ile birliktedir. Nadiren de olsa klasik KNV görülebilir. FA görüntüleme ile ancak üzerindeki retina pigment epiteli hasar görmüş olgularda dallanan iç koroidal damarlar ve polipoidal lezyonlar gibi polipoidal koroidal vasküler komponentler tespit edilebilir. Tanıda ISYA esastır. Enjeksiyon sonrası ilk 6 dakikada koroidal dolaşım kaynaklı tek ya da çok fokal hiperfloresan odakların görülmesi, beraberinde retina pigment epiteli altında dallanan vasküler ağ izlenmesi ve turuncu-kırmızı renkli subretinal nodüllerin görüldüğü bölgelerin ISYA’de hiperfloresans göstermesi PCV için patognomonik bulgulardır. Polipoidal oluşumlar mikroanevrizmalara benzeyen küçük hiperfloresan odaklar, üzüm salkımına benzeyen daha büyük oluşumlar ya da ilmik, halka şeklinde damar deformasyonları olarak 3 şekilde görülebilir. Polip nüvesi geç fazda hipofloresan olurken etrafı hiperfloresan bir halka ile çevrili kalır. Geç fazda bazı polipler kaybolurken yeni polipler izlenebilir. Üzüm şeklinde büyük polipler erken fazlarda hiperfloresan nodüller şeklinde görülür, kademeli olarak hiperfloresans artar ve geç fazlarda stabil kalır. Dinamik ISYA’de pulsatil hiperfloresan nodül görülmesi PCV için bir diğer karakteristik bulgudur. OCT’de dallanan vasküler ağ, retina pigment epitelinin sığ bir elevasyonu şeklinde izlenir. Polipoidal lezyonlar çeşitli büyüklüklerde sivri tepeli şeklinde görülür. Eksudatif komplikasyonlar gelişirken geniş seroanjinöz PED’ler polipoidal genişlemelerin bitişiğinde belirirler. Eksudasyonun artışı ile polipoidal lezyonlar retina pigment epiteline yapışık kalır ve Bruch membranından ayrılırlar. İntraretinal ve subretinal sıvı OCT’de belirlenebilen diğer özelliklerdir. Ayrıca koroidal vasküler özelliklere dayanarak PCV koroid vaskülaritesinin ve buna bağlı koroid kalınlık artışının eşik ettiği tipik PCV ve düşük koroidal vaskülarite ile birlikte olan polipoidal koroidal neovaskülarizasyon şeklinde 2 alt gruba ayrılabilmektedir.

OCT anjiografi görüntülemede ise vasküler ağ tespit edilebilirken, tüm polipler tespit edilememektedir (Resim 4, 5).[6,12-14]

KLASİK KOROİD NEOVASKÜLARİZASYONU

Klasik KNV yeni tanı konulan neovaskülarizasyonların yaklaşık %10’nu oluşturur. Lezyon FA’nin erken fazından itibaren sınırları belirgin bir damar ağı şeklinde görülür. İlerleyen fazlarda hiperfloresans artar, lezyon genişler, sızıntı oluşur. Hemoraji ve lipid sızıntıları hipofloresan olarak izlenir. ISYA ‘de klasik KNV görüntüsü de FA’deki gibi erken fazdan itibaren bir damar ağının görülmesi şeklindedir. Ancak daha hafif ve daha az belirgin bir hiperflorensansa yol açar. OCT görüntülemede klasik KNV, retina pigment epiteli üzerinde artmış bir yansıma şeklinde tespit edilir. İntraretinal ve subretinal sıvı, intraretinal kistler, ellipsoid zone ödemi hastalığın aktif olduğuna işaret eden bulgulardır. Kanama ve lipid birikimine bağlı farklı tabakalarda yansıma artışı da görülebilir. OCT anjiografi ile tip-2 neovaskülarizasyon retina pigment epiteli üstünde tespit edilebilmektedir.

Bazı olgularda klasik ve gizli koroid neovaskülarizasyonu bir- likte olabilir. Lezyonun %50’si ve fazlası klasik komponentten oluşuyorsa baskın klasik, %50’inden azı klasik komponent ise minimal klasik olarak adlandırılmaktadır. FA’de sınırları belirgin parlak hiperfloresans klasik KNV’nu, daha hafif ve granüler hiperfloresans gösteren sınırları belirsiz lezyon gizli KNV’nu gösterir. ISYA’de de klasik KNV ve daha az belirgin fibrovasküler PED ve/veya seröz PED saptanabilir (Resim 6).[8-10]

RETİNAL ANJİOMATÖZ PROLİFERASYON

İlk olarak 1992 yılında Hartnett tarafından PED ve retinal vasküler anamoliler şeklinde tarif edilen bu lezyon, 2001 yılında Yannuzzi ve arkadaşları tarafından retinal anjiomatöz proliferasyon olarak adlandırılmıştır. Yeni tanı konulan neovaskülarizasyonların %12 ile %15’nin RAP olduğu düşünülmektedir. Beyaz ırkta Asya ırkına göre daha sık görülmektedir (%15-%20 beyaz ırkta; %4.5-%11.1 Asya ırkında). Hastalık sıklıkla bilateral görülür ve tek taraflı RAP olguların 3 yıl içinde diğer gözlerinde de RAP görülme oranı %100 olarak bildirilmiştir. Kadınlarda daha sık görülmektedir. Drusen fenotiplerinden özellikle retiküler psödodrusen RAP gelişimi için muhtemel risk faktörüdür. Derin kapiiler pleksus ve koroid kaynaklı 2 adet neovasküler odak olması RAP için karakteristik bir bulgudur.

Biomikroskopik muayenede yüzeyel intraretinal hemoraji ve ödem, sert eksuda, PED birlikteliği retinal damarlar ile koroidal damarlar arasında bağlantılı ile ilişkilidir ve RAP için patognomonik bulgulardır. İntraretinal hemoraji varlığı önemli bir bulgudur. Üç evreden oluşmaktadır. Evre I’de derin kapiller pleksus kaynaklı intraretinal neovaskülarizasyon görülmektedir. İntraretinal hemoraji ve ödem ile birlikte retino-retinal anastomoz söz konusudur. Evre II’de neovaskülarizasyon sensöryel retina altına ilerlemiştir. Artmış intraretinal hemoraji ve ödem, preretinal hemoraji, seröz PED ve nörosensoryel retina dekolmanı görülebilir. Retina pigment epiteli hiperplazisi uyarılmaktadır. Evre III’de ise vaskülarize PED ve retina koroidal anastomoz ile dilate retina venülü görülmektedir.

Evre I olgularda fundusta hafif bir nodüler kabarıklık şeklinde intraretinal ödem ve kanamalar görülür. FA ‘de intraretinal neovaskülarizasyon ve ödeme bağlı sınırları belirsiz hiperfloresans izlenebilir. ISYA’de intraretinal neovaskülarizasyon küçük, yoğun bir hiperfloresan odak (hot spot) olarak tespit edilir. OCT’de intraretinal sıvı ve kanamalara bağlı yansımalar izlenir. Evre II olgularda lezyon sensöryel retina altına ilerlediğinden FA ‘da hiperfloresan sızıntı etrafında sensöryel retina dekolmanına bağlı hipofloresans görülebilir. ISYA ‘de intraretinal ve subretinal neovasküler oluşumlar hiperfloresan izlenirken, sensöryel retina dekolmanı yine hipofloresan izlenir. OCT ‘de subretinal sıvı ile sensöryel retina altına doğru ilerlemiş neovasküler yapılar tespit edilebilir. Evre III olgularda FA’da fibrovasküler PED ve retina koroidal anastomazlar ve yine ISYA’de vaskülarize PED üzerinde intraretinal neovaskülarizasyonlar izlenebilir. OCT ‘de vaskülarize PED, intrretinal ve subretinal sıvı ile intraretinal neovasküler oluşumlar belirlenebilir. OCT anjiografide ise tip 3 neovaskülarizasyon olgularında, dış retina tabakasında yüksek akımlı, püskül şeklinde anormal proliferasyona koriokapillaris tabakasındaki yumak şeklinde proliferasyonun eşlik ettiği görülmüştür (Resim 7).[7-10,15]

SONUÇ

Yaşa bağlı makula dejenerasyonu, gelişmiş toplumlardaki 50 yaş ve üzeri kişilerde görme kaybının en önemli nedenlerinden biridir ve YBMD’ye bağlı görme kayıplarının %80’inden fazlasından sorumludur. Floresein ve indosiyanin yeşili anjiografi görüntüleme yöntemlerine ek olarak yüksek çözünürlüklü spektral domain optik koherens tomografi görüntüleme yönteminin gelişimiyle klasik ve gizli KNV yanı sıra yaş tip YBMD’nun diğer alt tipleri olan polipoidal koroidal vaskülopati ve retinal anjiomatöz proliferasyon da detaylı olarak görüntülenebilmektedir.

Açıklama

Derlemede kullanılan resimler İstanbul Retina Enstitüsü arşivinden alınmıştır.

KAYNAKLAR

1. Friedman DS, O’Colmain BJ, Munoz B, Tomany SC, McCarty C, De Jong PTVM, et al. Prevalence of age-related macular degeneration in the United States. Arch Ophthalmol 2004;122(4):564-572.

2. Ferris FL 3rd, Fine SL, Hyman L. Age related macular degenera- tion and blindness due to neovascular maculopathy. Arch Ophthalmol 1984;102(11):1640-1642.

3. Macular Photocoagulation Study Group. Laser photocoagulation of subfoveal neovascular lesions in age-related macular degeneration. Results of randomized clinical trial. Arch Ophthalmol 1991;109(9):1220-1231.

4. Grossniklaus HE, Gass JDM. Clinicopathologic correlations of surgic

5. ally excised type 1 and type 2 submacular choroidal neovascular membranes. Am J Ophthalmol 1998;126(1):59-69.

6. Imamura Y, Engelbert M, Iida T, Freund KB, Yannuzzi LA. Polypoidal choroidal vasculopathy: a review. Surv Ophthalmol 2010;55(6):501-515.

7. Tsai AS, Cheung N, Gan AT, Jaffe GJ, Sivaprasad S, Wong TY, et al. Retinal angiomatous proliferation. Surv Ophthalmol 2017 (article in press).

8. Karaçorlu M, Karaçorlu SA, Özdemir H. Neovasküler yaşa bağlı makula dejeneresansının anjiografik özellikleri. Koroid Neovaskülarizasyonu ve Fotodinamik Tedavi. Birinci baskı. İstanbul;2009:5-12.

9. Arf Karaçorlu S, Karaçorlu M, Özdemir H. Yaşa Bağlı Makula Dejenerasyonu ve Anti-VEGF Tedavi. Karaçorlu M, Karaçorlu SA, Özdemir H, eds. Göz Hastalıkları ve AntiVEGF Tedavi. Birinci baskı. İstanbul;2010:65-79.

10. Ozdemir H, Arf, s, Karaçorlu M. Yaşa Bağlı Makula dejenerasyonu. Makula hastalıklarında optic koherens tomografi. Birinci baskı. İstanbul;2015:25-47.

11. Coscas G, Lupiidi M, Coscas F, Cagini C, Souied EH. Optical coherence tomography angiography versus traditional multimodal imaging in assessing the activity of exudative age-related macular degeneration. Retina 2015;35:2219-2228.

12. Koh AHC, Chen LJ, Chen SJ, Chen Y, Giridhar A, Iida T, et al. Polypoidal choroidal vasculopathy. Evidence-based guidelines for clinical diagnosis and treatment. Retina 2013;33:686-716.

13. Gupta P, Ting DS, Thakku SG, Wong TY, Cheng CY, Wong E, et al. Detailed characterization of choroidal morphological and vascular features in age-related macular degeneration and polypoidal choroidal vasculopathy. Retina 2017. Epub ahead of print.

14. Srour M, Querques G, Souied EH. Optical coherence tomography angiography of idiopathic polypoidal choroidal vasculopathy. Dev Ophthalmol 2016; 56: 71-6.

15. Querques G, Miere A, Souied EH. Optical coherence tomography features of type 3 neovascularization in age-related macular degeneration. Dev Ophthalmol 2016; 56: 57-61.

Uzm. Dr. Işıl SAYMAN MUSLUBAŞ

Tıp eğitimini İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi’nde 2007 yılında tamamlayan Dr. Işıl Sayman Muslubaş, Göz Hastalıkları uzmanlık eğitimini de 2012 yılında İstanbul Kartal Dr. Lütfi Kırdar Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nde tamamladı. Şemdinli Devlet Hastanesi’nde devlet hizmeti yükümlülüğünü tamamladıktan sonra, Mayıs 2014 tarihinden itibaren ‘’Retina-Vitreus Hastalıkları ve Cerrahisi’’ fellowshiplik eğitimine İstanbul Retina Enstitüsünde devam etmektedir. Elektrofizyoloji, mikroperimetri, optik koherens tomografi, herediter retina hastalıkları, yaşa bağlı maküla dejeneresansı başta olmak üzere tıbbi ve cerrahi retinanın hemen tüm kollarında çalışmalarına ve araştırmalarına devam etmektedir. Retina Hastalıklarında Optik Koherens Tomografi’’ kitabının çeviri editörlerindendir.

Yaş Tip (Neovasküler) Yaşa Bağlı Makula Dejenerasyonunda Sınıflandırma ve Tanı

Yaş Tip (Neovasküler) Yaşa Bağlı Makula Dejenerasyonunda Sınıflandırma ve Tanı

Araştırma ve Yayınlar