Polipoidal Koroidal Vaskülopati Olgularında Tedavi Sonuçlarımız

ÖZ

Amaç: Polipoidal koroidal vaskülopati (PKV) olgularında tek başına fotodinamik tedavi (FDT) ve FDT ile birlikte intravitreal Avastin (IVB) enjeksiyonu sonuçlarını karşılaştırmak.
Gereç –Yöntemler: Subfoveal PKV tanısıyla 31 hastanın 34 gözü değerlendirildi. Dokuz göze FDT ve 25 göze FDT ile birlikte IVB enjeksiyonu uygulandı. Tüm olgular en az 12 ay boyunca takip edildi. Bu retrospektif çalışmada 34 gözün demografik özellikleri ile en iyi düzeltilmiş görme keskinliği (GK), fundus renkli fotoğrafları, optik kohorens tomografi (OKT), floresein (FA) ve indosiyanin yeşili anjiografi (ISYA) tetkikleri değerlendirildi.
Bulgular: Fotodinamik tedavi ve FDT ile birlikte IVB enjeksiyonu yapılan hastalarda görme keskinliğinde artış sağlanmakla birlikte bu artış istatiksel olarak anlamlı değildi (p=0,149; p=0,087). İki grupta da ortalama santral maküler kalıklıkta azalma tespit edilse de iki grup arasında istatiksel anlamlı bir fark bulunamadı (p=0,98). Sadece FDT yapılan 9 gözün 6’sında (%66.7) ve kombine tedavi yapılan 25 gözün 16’sında (%64) polipoidal lezyonlarda gerileme görüldü. Son
Anahtar Kelimeler: Polipoidal koroidal vaskülopati, fotodinamik tedavi, intravitreal Avastin

SUMMARY

Purpose: To report outcomes of photodynamic therapy (PDT) and combined therapy of PDT with intravitreal Avastin(IVB) in patients with polypoidal choroidal vasculopathy (PCV).
Methods: Thirty-four eyes of 31 patients with subfoveal PCV were evaluated. Nine eyes were treated with PDT and 25 eyes treated with combined therapy of PDT with IVB. All eyes had a follow-up period of at least 12 months. In this retrospective study the demographic features, best corrected visual acuity (VA), fundus color photo, optical coherence tomography (OCT), fluorescein angiography (FA) and indocyanine green angiography (ICGA) of 34 eyes were evaluated.
Results: Visual acuity improved but did not change significantly in the patients with treated with PDT and combined therapy of PDT with IVB (p=0,149; p=0,087). Although the mean central foveal thickness decreased in both groups, there was no statistical significant difference between groups (p=0.98). The polypoidal lesions regressed in 6 (%66,7) of 9 eyes in the monotherapy of PDT group and 16 (%64) of 25 eyes in the combine therapy group.
Conclusions: PDT and combined therapy of PDT with IVB were maintained successful results in patients with polypoidal choroidal vasculopathy (PCV).
Keywords: Polypoidal choroidal vasculopathy, photodynamic therapy, intravitreal Avastin

GİRİŞ

Polipoidal koroidal vaskülopati (PKV) koroid dolaşımında anevrizmal polipoidal lezyonlar ile karakterize retinal bir bozukluktur. Yaşa bağlı maküla dejenerasyonunun (YBMD) alt grubu olarak bilinmekle birlikte polipoidal lezyonların varlığı, lezyonların maküla dışı alanda da bulunabilmesi ve tedaviye yanıtlarının farklı olması nedeniyle ayrı bir patoloji olduğu da düşünülmektedir.1 Polipoidal lezyonlar fundus muayenesinde kırmızı-turuncu lezyonlar şeklinde görülebilse de kesin tanısı indosiyanin yeşili (İSYA) ile konulabilmektedir.2 Günümüzde subfoveal yerleşimli PKV tedavisinde fotodinamik tedavi (FDT), anti-vasküler endotelyal büyüme faktörü (anti-VEBF) tedavisi ve kombineFDT ve anti-VEBF tedavi ile başarılı sonuçlar birçok çalışmada gösterilmiştir.3

Bu çalışmanın amacı subfoveal PKV nedeniyle FDT ve FDT ile kombine anti-VEBF tedavi uyguladığımız hastaların tedavi sonuçlarını sunmaktır.

Gereç ve Yöntem

Çalışmada 2004 ile 2014 yılları arasında subfoveal PKV nedeniyle FDT tedavi uygulanan dokuz hastanın 9 gözü ve FDT ile birlikte intravitreal Avastin (İVB) enjeksiyonu yapılan 22 hastanın 25 gözü retrospektif olarak değerlendirilmiştir. Daha önce oküler cerrahi geçiren, görme keskinliğini (GK) etkileyecek şekilde katarakt gelişimi izlenen, glokom ya da başka bir retina patolojisi olan olgular çalışma dışı bırakılmıştır.

İlk muayene ve kontrol muayenelerinde GK ETDRS eşeline göre alınmış, göz içi basınçları (GİB) ölçülmüş, ön segment ve fundus muayenesinden sonra floresein anjiografi (FA), İSYA ve optik koherens tomografi (OKT) tetkiki uygulanmıştır. Standart FDT önceki çalışmamızda belirttiğimiz şekilde4 uygulandıktan sonra tüm olgular tedavi sonrası birinci ve üçüncü aylarda ve sonraki muayenelerde üçer ay ara ile en az 12 ay takip edilmiştir. Kombine tedavi uygulanan hasta grubuna ise standart FDT sonrası önceki çalışmamızda belirttiğimiz şekilde5 ilk 3 ay üst üstte ve sonrasında gerektiğinde İVB enjeksiyonu yapılarak en az 12 ay takip edilmiştir. Kontrol muayeneleri sırasında en erken 6 ay sonra neovasküler yapıda sızıntı gözlenen olgularda FDT tekrarlanmıştır.

Helsinki deklarasyon prensiplerine uygunluk ilkesine bağlı kalınarak, mevcut durum, doğal seyir, tedavi başarı oranı ve riskleri hakkında bilgi verilerek tüm FDT ve anti-VEBF uygulamaları için hasta onamları alınmıştır.

Hastaların yaşı, cinsiyeti, uygulanan FDT ve anti-VEBF enjeksiyonu sayısı ve süresi, tedavi öncesi ve sonrası GK ve foveal kalınlık değerlendirilmiştir. Nüks gelişimi ve polipoidal lezyonlardaki gerileme ile gelişen komplikasyonlar da bildirilmiştir.

İstatistiksel analiz Wilcoxon anlamlılık testi ve Mann- Whitney U testi ile Pearson kikare testi kullanılarak anlamlılık p < 0,05 düzeyinde değerlendirilmiştir.

Bulgular

Subfoveal PKV nedeniyle sadece FDT uygulanan ve 12 ile 48 ay arasında ortalama 23,6±13,9 ay takip edilen ikisi kadın toplam 9 olgunun yaş ortalaması 64±7,6 yıldı. Tedavi öncesine göre (logMAR 0,40±0,27) tedavi sonrası 1. yıl (logMAR 0,25±0,36) ve ortalama 24 ay takip sonunda (logMAR 0,25±0,36) ortalama GK’lerinde artış olmasına rağmen olasılıkla olgu sayısının az olması nedeniyle arada istatistiksel olarak anlamlı fark bulunamadı (sırasıyla p=0,149, p=0,149). Ortalama 24 ay takip sonunda GK altı (%66,7) olguda artmış olarak izlenirken iki (%22,2) olguda aynı kaldı. Bir olguda ise ETDRS eşeline göre iki sıra kayıp izlendi. Tedavi öncesine göre (312,56±61,74 μm) tedavi sonrası 1. yıl (256,22±86,73 μm) ve ortalama 24 ay takip sonunda (276,78±142,98 μm) OKT ile belirlenen ortalama foveal kalınlıklarda azalma olmasına rağmen aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı değildi (sırasıyla p=0,236, p=0,441). İlk 12 ay boyunca takip edilen tüm hastalardan üçünde (%33,3), 13-24 ay süresince takip edilen dört hastadan birinde (%25), 25-36 ay boyunca takip edilen iki hastadan birinde (%50) nüks görülmekle birlikte 37-48 ay takip süresince nüks görülmemiştir. Ortalama 24 ay takip boyunca üç gözde (%33,3) nüks ve altı gözde (%66,7) İSYA ile tespit edilen polipoidal lezyonlarda gerileme tespit edilmiştir. Nüks olgulara toplam ortalama 3,3±1,4 FDT uygulanmıştır.

FDT ile birlikte İVB uygulanan ve 12 ile 48 ay arasında ortalama 24,6±15,4 ay takip edilen 9’u kadın toplam 22 olgunun yaş ortalaması 64,8±8,2 yıldı. Uygulanan ortalama İVB enjeksiyon sayısı 8,3±5,8 adetti. Tedavi öncesi (logMAR 0,33±0,32) ile tedavi sonrası 1. yıl (logMAR 0,22±0,29) ortalama GK’leri arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunurken (p=0,025), tedavi öncesi ile ortalama 24 ay takip süresince GK’de artış olmasına rağmen (logMAR 0,23±0,31) istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı (p=0,087). Ortalama 24 aylık takip sonunda GK 16 (%64) olguda artmış olarak izlenirken 6 (%24) olguda aynı kaldı. Üç olguda ise ETDRS eşeline göre iki sıra kayıp izlendi. Tedavi öncesi (349,76±122,09 μm) ile tedavi sonrası 1. yıl (248,96±87,63 μm) ve ortalama 24 ay takip süresince (249,8±49 μm) OKT ile belirlenen ortalama foveal kalınlık arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulundu (sırasıyla, p=0,001, p=0,001). İlk 12 ay boyunca takip edilen tüm hastalardan dördünde (%16), 13-24 ay süresince takip edilen 11 hastadan beşinde (%45,4), 25-36 ay boyunca takip edilen sekiz hastadan dördünde (%50) ve 37-48 ay takip süresince takip edilen dört hastadan ikisinde (%50) nüks görülmüştür. Ortalama 24 ay takip boyunca 11 gözde (%44) nüks ve 16 gözde (%64) İSYA ile tespit edilen polipoidal lezyonlarda gerileme tespit edilmiştir. Nüks olgulara ortalama 2,7±1,1 FDT uygulanmıştır.

İki grup arasında yaş, cinsiyet ve tedavi öncesi ve ortalama 24 ay sonunda GK ve foveal kalınlık açısından istatistiksel olarak anlamlı fark bulunamadı (p=0,80, p=0,67, p=0,41, p=0,95, p=0,57, p=0,98). Hiçbir hastada tedaviye bağlı bir komplikasyon gelişmedi.

Hastaların demografik ve tedavi özellikleri Tablo 1’de, FDT ile kombine FDT ve İVB enjeksiyonu öncesi ve sonrası görsel ve anatomik sonuçları Tablo 2’de gösterilmiştir. Subfoveal PKV nedeniyle PDT ve 3 doz art arda İVB uygulanan bir olgunun tedavi öncesi ve tedavi sonrası 1., 2., 3. ve 6. ay ile 1. yıl sonuçları Resim 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7’de gösterilmiştir.

PKV koroid dolaşımında polipoidal vasküler dilatasyon ve dallanan koroidal vasküler ağ şeklinde görülen anomalilerdir. Kesin tanı İSYA ile konulabilmektedir ve İSYA’da iç koroidal damarlardan kaynaklanan vasküler anevrizmal dilatasyonlar şeklinde görülen polipoidal oluşumlar ile dallanan vasküler ağ hiperfloresans göstermektedir.2,6,7 PKV’nin tipik özelliği olan retina pigment epiteli dekolmanı (PED) OKT tetkiki ile gösterilebilir. OKT tetkikinde retina altı sıvı birikimi, sığ bir fibrovasküler PED şeklinde dallanan vasküler ağ ve polipoidal oluşumların kabarık PED içerisinde görülmesi PKV tanısında yardımcı olmakla beraber OKT tetkiki aynı zamanda tedaviye yanıtın izlenmesinde de faydalıdır (Resim 8).6,7

Termal lazer fotokoagülasyon, ekstrafoveal yerleşimli polipoidal lezyonların tedavisinde kullanılmakla birlikte günümüzde subfoveal ve jukstafoveal PKV tedavisinde kullanılması önerilmemektedir.6,8

Subfoveal PKV tedavisinde tek başına FDT’nin kısa ve orta vadede %80 ile %95 oranında başarılı olduğu birçok yayında gösterilmiştir.3 Gomi ve ark.9 FDT ile bir yıllık takip

sonunda 36 hastanın %67’sinde GK’de artış ve %17’sinde stabilizasyon ile %86’sında poliplerde gerileme sağladıklarını bildirmişlerdir. Şentürk ve ark.4 çalışmalarında ise FDT ile bir yıllık takip sonunda olguların %60’ında GK’de artış ve %40’ında stabilizasyon elde etmişlerdir. Otani ve ark.10 yine bir yıllık takip sonunda FDT ile 45 hastanın %82,2’sinde polipoidal lezyonlarda gerileme tespit etmişlerdir. Bizim çalışmamızda da benzer olarak ortalama 24 aylık takip süresince olguların %67’sinde GK’de artış ve %22’sinde stabilizasyon sağlanmıştır. Olguların %67’sinde polipoidal lezyonlarda gerileme tespit edilmiştir.

Tek başına intravitreal anti-VEGF ilaçların YBMD’ye bağlı koroidal neovaskülarizyon tedavisinde etkili olduğu birçok çalışmada gösterilmekle birlikte PKV tedavisindeki etkisi sınırlıdır.5,11,12 Birçok çalışmada anti-VEGF tedavi sonrası OKT ile belirlenen retinal kalınlıkta azalma, görsel ve anatomik anlamda başarı gösterilmiş ancak polipoidal lezyonlarda gerilemenin kombine FDT ya da termal lazer fotokoagülasyon ile sağlanabileceği bildirilmiştir.11,13 PKV tedavisinde VEGF reseptöründen elde edilmiş diğer bir anti-VEGF ilaç olan afliberceptin etkili olduğu kısa dönem çalışmalarda gösterilmiştir ancak uzun dönem randomize klinik çalışmalara ihtiyaç vardır.14

PKV tedavisinde kombine FDT ve İVB enjeksiyonu sonrası 12 aylık takip sonunda GK’de artma ve foveal kalınlıkta azalma çalışmalarda bildirilmiştir.15 Ruamviboonsuk ve ark.’nın16 çalışmasında da benzer olarak kombine tedavi sonrası GK’de artış ve tüm olgularda polipoidal lezyonlarda gerileme tespit edilmiştir. Bizim çalışmamızda da ortalama 24 aylık takip süresince FDT ile İVB enjeksiyonu uyguladığımız hastaların %64’ünde GK’de artış ve %24’ünde stabilizasyon sağlanmıştır. Santral maküler kalınlıkta ortalama 24 aylık takip sonunda istatistiksel olarak anlamlı azalma tespit edilmiştir. Polipoidal lezyonlarda gerileme olguların %64’ünde elde edilmiştir.

Çalışmalarda subfoveal PKV tedavisinde kombine FDT ve İVB enjeksiyonunun tek başına FDT kadar etkili olduğu gösterilmiştir.3 Gomi ve ark.’nın17 tek başına FDT ile kombine FDT ve İVB enjeksiyonu sonuçlarını karşılaştırdıkları çalışmada bir yıllık takip süresince kombine tedavi ile görme sonuçlarının belirgin olarak daha iyi olduğunu bildirmelerine rağmen, randomize kontrollü çalışma olan EVEREST çalışmasında GK artışı ve poliplerin gerilemesi açısından tek başına FDT ile kombine FDT ve anti-VEBF tedavi arasında fark olmadığı, tek başına anti-VEBF tedavi ile poliplerin gerileme oranının düşük olduğu bildirilmiştir (sırasıyla, %71,4, %77,8 ve %28,6).13 Bizim çalışmamızda da ortalama 24 aylık takip süresince FDT ile FDT ve İVB enjeksiyonu uyguladığımız hastalarımızın sonuçlarını karşılaştırdığımızda iki grupta da tedavi sonrası fonksiyonel ve anatomik kazanç sağlandığı ve sonuçlar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark olmadığı görülmüştür.

Araştırmalarda kısa ve orta vadede tek başına FDT ve kombine tedavi ile görsel ve anatomik anlamda elde edilen 3 başarının uzun vadede sağlanamadığı bildirilmektedir. Tedavi sonrası nüks oranı yüksek olduğundan bu hastaların uzun süreli takip edilmeleri önerilmektedir. Bizim çalışmamızda sadece FDT yapılan olguların %33,3’ünde ve kombine FDT ile İVB enjeksiyonu yapılan olguların %44’ünde nüks nedeniyle ek FDT yapılmıştır. Takip süresi kısa olan çalışmalarda yaklaşık %80 olarak bildirilen görsel ve anatomik başarılı sonuçların çalışmamızda yaklaşık %65 oranında elde edilmesi nispeten uzun takip süresine bağlı olabileceği düşünülmektedir.

Sonuç Bu çalışmada PKV olguların tedavisinde tek başına FDT ve FDT ile birlikte İVB enjeksiyonu ile başarı sonuçlar elde edilmiştir. Araştırmanın retrospektif olması, hasta sayılarının iki grup arasında farklı olması ve takip süresinin yeterince uzun olmaması bu çalışmanın zayıf yönleridir. Prospektif, uzun süreli ve daha fazla hasta sayısı olan çalışmalar tedavinin uzun dönem sonuçlarının gösterilmesi için yararlı olacaktır.

Etik

Etik Kurul Onayı: Alındı, Hasta Onayı: Helsinki deklarasyon prensiplerine uygunluk ilkesine bağlı kalınarak, mevcut durum, doğal seyir, tedavi başarı oranı ve riskleri hakkında bilgi verilerek tüm fotodinamik tedavi ve anti-vasküler endotelyal büyüme faktörü uygulamaları için hasta onamları alınmıştır. Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Cerrahi ve Medikal Uygulama: Serra Arf, Hakan Özdemir, Murat Karaçorlu, Konsept: Işıl Sayman Muslubaş, Serra Arf, Hakan Özdemir, Murat Karaçorlu, Dizayn: Işıl Sayman Muslubaş, Serra Arf, Murat Karaçorlu, Veri Toplama veya İşleme: Işıl Sayman Muslubaş, Mümin Hocaoğlu, Analiz veya Yorumlama: Işıl Sayman Muslubaş, Serra Arf, Murat Karaçorlu, Literatür Arama: Işıl Sayman Muslubaş, Mümin Hocaoğlu, Yazan: Işıl Sayman Muslubaş, Mümin Hocaoğlu, Serra Arf, Hakan Özdemir, Murat Karaçorlu.

Çıkar Çatışması

Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.

Finansal Destek

Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.

Kaynaklar

1. Honda S, Matsumiya W, Negi A. Polypoidal choroidal vasculopathy: Clinical features and genetic predisposition. Ophthalmologica. 2014;231:59-74.

2. Spaide RF, Yannuzzi LA, Slakter JS, Sorenson J, Orlach DA. Indocyanine green videoangiography of idiopathic polypoidal choroidal vasculopathy. Retina. 1995;15:100-110.

3. Wong RL, Lai TY. Polypoidal choroidal vasculopathy: An update on therapeutic approaches. J Ophthalmic Vis Res. 2013;8:359-371.

4. Şentürk F, Karaçorlu SA, Özdemir H, Karaçorlu M. Polipoidal koroidal vaskülopati olgularında fotodinamik tedavi. Turk J Ophthalmol. 2009;39:441-445.

5. Şentürk F, Karaçorlu SA, Özdemir H, Karaçorlu M. Polipoidal koroidal vaskülopati olgularında intravitreal Avastin tedavisi. Ret-Vit. 2009;17:197-201.

6. Koh AH; Expert PCV Panel, Chen LJ, Chen SJ, Chen Y, Giridhar A, Iida T, Kim H, Yuk Yau Lai T, Lee WK, Li X, Han Lim T, Ruamviboonsuk P, Sharma T, Tang S, Yuzawa M. Polypoidal choroidal vasculopathy: evidence-based guidelines for clinical diagnosis and treatment. Retina. 2013;33:686-716.

7. Kawamura A, Yuzawa M, Mori R, Haruyama M, Tanaka K. Indocyanine green angiographic and optical coherence tomographic findings support classification of polypoidal choroidal vasculopathy into two types. Acta Ophthalmol. 2013;91:474-481.

8. Lee MW, Yeo I, Wong D, Ang CL. Argon laser photocoagulation for the treatment of polypoidal choroidal vasculopathy. Eye (Lond). 2009;23:145-148.

9. Gomi F, Ohji M, Sayanagi K, Sawa M, Sakaguchi H, Oshima Y, Ikuno Y, Tano Y. One-year outcome of photodynamic therapy in age-related macular degeneration and polypoidal choroidal vasculopathy in Japanese patients. Ophthalmology. 2008;115:141-146.

10. Otani A, Sasahara M, Yodoi Y, ikawa H, Tamura H, Tsujikawa A, Yoshimura N. Indocyanine green angiography:guided photodynamic therapy for polypoidal choroidal vasculopathy. Am J Ophthalmol. 2007;144:7-14.

11. SliwinskaPN,BerghHVD,SickenbergM,KohAHC.Photodynamictherapy for polypoidal choroidal vasculopathy. Prog Retin Eye Res. 2013;37:182-199.

12. Karaçorlu SA, Karaçorlu M, Özdemir H. Yaşa bağlı maküla dejenerasyonu ve anti-VEGF tedavi. Karaçorlu M, Karaçorlu SA, Özdemir H,eds. Göz Hastalıkları ve Anti-VEGF Tedavi. Birinci baskı. İstanbul;2010:65-128.

13. Koh A, Lee WK, Chen LJ, Chen SJ, Hashad Y, Kim H, Lai TY, Pilz S, Ruamviboonsuk P, Tokaji E, Weisberger A, Lim TH. EVEREST study: efficacy and safety of verteporfin photodynamic therapy in combination with reçeteli özel ilaç or alone versus reçeteli özel ilaç monotherapy in patients with symptomatic macular polypoidal choroidal vasculopathy. Retina. 2012;32:1453-1464.

14. IjiriS,SugiyamaK.Short-termefficacyofintravitrealafliberceptforpatients with treatment-naïve polypoidal choroidal vasculopathy. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2015;253:351-357.

15. Lee YH, Lee EK, Shin KS, Lee KM, Kim YJ. Intraviteral reçeteli özel ilaç combined with vertoporfin photodynamic therapy for treating polypoidal choroidal vasculopathy. Retina. 2011;31:1287-1293.

16. RuambiboonsukP,TadaratiM,VanichvaranontS,HanutsahaP,Pokawattana. Photodynamic therapy combined with reçeteli özel ilaç for polypoidal choroidal vasculopathy: results of a 1-year preliminary study. Br J Ophthalmol. 2010;94:1045-1051.

17. Gomi F, Sawa M, Wakabayashi T, Sasamoto Y, Suzuki M, Tsujikawa M. Efficacy of intravitreal Avastin combined with photodynamic therapy for polypoidal choroidal vasculopathy. Am J Ophthalmol. 2010;150:48-54.e1.